Lo que Medicare no cubre: brechas que todo beneficiario de Washington debe conocer

Las cuatro mayores brechas de cobertura

Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no cubre, como servicios dentales, de la vista, de audición o de acondicionamiento físico. Los beneficios adicionales varían según el plan y el condado, pueden tener límites y costos, y no todos los planes los ofrecen. Revise el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura del plan.

Atención dental: la brecha por la que más se pregunta

Medicare Original no cubre la atención dental de rutina, como limpiezas, empastes, extracciones, dentaduras postizas o implantes. Sí cubre algunos servicios dentales vinculados a otro tratamiento cubierto, por ejemplo:

• Un examen bucal y el tratamiento dental necesario antes de un reemplazo de válvula cardíaca o un trasplante de órgano
• El tratamiento de una infección bucal (como una extracción) antes del tratamiento del cáncer, y el tratamiento de complicaciones dentales del tratamiento de cáncer de cabeza y cuello
• Exámenes dentales y tratamiento de infecciones bucales antes y durante la diálisis por enfermedad renal en etapa terminal
• Algunos servicios dentales cuando usted está internado en un hospital por su condición o por la gravedad del procedimiento

Sus opciones de cobertura dental en Washington:

• Planes Medicare Advantage con cobertura dental. Lea la Evidencia de Cobertura del plan para ver qué servicios cubre y sus límites anuales.
• Seguro dental aparte. Lo venden compañías de seguros privadas, con su propia prima, períodos de espera y máximos anuales.
• Apple Health (Medicaid). Si califica para Apple Health, cubre la atención dental de adultos. Consulte Apple Health en Washington.
• Clínicas de escuelas de odontología. La Escuela de Odontología de la Universidad de Washington, en Seattle, ofrece atención de estudiantes supervisados; pregunte a la clínica por las tarifas y los tiempos de espera.
• Centros de salud comunitarios. Muchos centros de salud comunitarios de Washington ofrecen atención dental con tarifas escalonadas según los ingresos.

La vista: atención médica sí, atención de rutina no

Medicare cubre la atención médica de los ojos: cirugía de cataratas (incluido un lente intraocular estándar), una prueba anual de glaucoma para personas de alto riesgo, un examen anual de la vista para retinopatía diabética si tiene diabetes, y el tratamiento de enfermedades de los ojos. Después de cada cirugía de cataratas en la que se implanta un lente intraocular, la Parte B cubre un par de anteojos con armazón estándar o un juego de lentes de contacto.

Medicare no cubre los exámenes de la vista de rutina para anteojos o lentes de contacto, ni los anteojos y lentes de contacto en otros casos.

Opciones:

• Planes Medicare Advantage con cobertura de la vista. Revise la Evidencia de Cobertura del plan para los exámenes y los anteojos.
• Seguro de la vista aparte, con su propia prima.
• Apple Health. Si califica, consulte con Apple Health qué exámenes de la vista y anteojos cubre para adultos.

Audífonos: por mucho tiempo la brecha más costosa

Medicare no cubre los audífonos ni los exámenes para adaptarlos. La Parte B sí cubre exámenes de diagnóstico de audición y equilibrio cuando su médico u otro proveedor los ordena para saber si necesita tratamiento médico, y en algunos casos puede ver a un audiólogo una vez cada 12 meses sin una orden.

Formas en que las personas obtienen audífonos:

• Audífonos de venta libre. Desde una regla de la FDA de 2022, los adultos de 18 años o más con pérdida auditiva percibida de leve a moderada pueden comprar audífonos en tiendas y en línea sin receta ni examen.
• Planes Medicare Advantage con cobertura de audición. Revise la Evidencia de Cobertura del plan para conocer sus límites.
• Beneficios del VA. Los veteranos inscritos en la atención médica del VA pueden obtener audífonos por medio del VA. Consulte los veteranos y el VA en Washington.
• Apple Health. Si califica, pregunte a Apple Health por su cobertura de audífonos para adultos.

El cuidado a largo plazo: el mayor riesgo financiero

Esta es la brecha que más sorprende a las personas. Medicare paga la atención especializada a corto plazo, como la rehabilitación en un centro de enfermería especializada después de una hospitalización de al menos 3 días como paciente internado: hasta 100 días por período de beneficios, con coseguro ($217 al día en 2026) de los días 21 al 100. Medicare no paga el cuidado de custodia a largo plazo, la ayuda para bañarse, vestirse, comer y usar el baño que necesita la mayoría de las personas que requieren cuidado a largo plazo.

Sus opciones:

• WA Cares Fund. El beneficio estatal de cuidado a largo plazo de Washington para personas que han aportado por medio de su nómina. Los beneficios están disponibles desde el 1 de julio de 2026 para quienes cumplen los requisitos de aportación y de necesidad de cuidado, hasta un monto fijado por ley y ajustado por la inflación. Consulte wacaresfund.wa.gov para saber si califica.
• Cuidado a largo plazo de Apple Health. El programa Medicaid de Washington cubre la atención en hogares de ancianos y muchos servicios en casa y en la comunidad para quienes califican por ingresos, bienes y necesidad de cuidado.
• Seguro privado de cuidado a largo plazo. Las primas por lo general son más altas cuanto mayor es su edad al comprarlo, y las compañías pueden rechazarlo por razones de salud.
• Seguro de vida con beneficios de cuidado a largo plazo. Algunas pólizas combinan un beneficio por fallecimiento con cobertura de cuidado a largo plazo.
• Ahorros personales. Muchas personas pagan parte del cuidado por su cuenta.

Community Living Connections (1-855-567-0252) es la línea estatal de Washington para encontrar servicios y apoyos a largo plazo, sin costo para usted.

Otras cosas que Medicare no cubre

• Cirugía estética, a menos que sea necesaria por una lesión accidental o para mejorar el funcionamiento de una parte del cuerpo malformada
• Acupuntura, excepto para el dolor crónico de la parte baja de la espalda, con límites
• Cuidado de rutina de los pies, excepto en ciertas condiciones médicas, como el daño en los nervios por diabetes
• Atención fuera de Estados Unidos, con excepciones poco comunes (más abajo)
• La mayoría de los programas para bajar de peso; Medicare cubre la evaluación y la consejería sobre obesidad, y la cirugía bariátrica para algunas personas con obesidad mórbida que cumplen los requisitos
• Membresías de gimnasio; algunos planes Medicare Advantage incluyen beneficios de acondicionamiento físico

Atención fuera de EE. UU. y la frontera con Canadá

Por lo general, Medicare Original no cubre la atención fuera de EE. UU. Las excepciones que más importan en Washington: Medicare puede pagar la atención en un hospital canadiense si tiene una emergencia mientras está en EE. UU. y el hospital canadiense está más cerca que el hospital de EE. UU. más cercano que puede tratarle, si el hospital canadiense está más cerca de su casa que cualquier hospital de EE. UU. que pueda tratar su condición, o si tiene una emergencia mientras viaja por Canadá por la ruta más directa entre Alaska y otro estado.

Para viajes a Canadá o más lejos, los Planes Medigap C, D, F, G, M y N pagan el 80% de la atención de emergencia durante los primeros 60 días de un viaje, después de un deducible anual de $250, hasta un límite de por vida de $50,000. Algunos planes Medicare Advantage cubren la atención de emergencia en el extranjero. Consulte Medicare para quienes pasan el invierno fuera.

Ayuda para entender las brechas

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) y es.medicare.gov, para saber qué cubre Medicare
• Community Living Connections (1-855-567-0252), para planificar el cuidado a largo plazo
• Un agente de seguros con licencia de Benefits Life, al (206) SENIORS (206-736-4677), TTY 711, sin costo para usted, para comparar planes Medicare Advantage y Medigap de las compañías con las que trabaja, o un agente de seguros independiente con licencia cerca de usted. También puede ver planes en su código postal.

Fuentes

• Medicare.gov — Servicios dentales
• Medicare.gov — Anteojos y lentes de contacto
• Medicare.gov — Exámenes de la vista (de rutina)
• Medicare.gov — Audífonos
• Medicare.gov — Exámenes de audición y equilibrio
• Medicare.gov — Cuidado a largo plazo
• Medicare.gov — Atención en un centro de enfermería especializada
• Medicare.gov — Acupuntura
• Medicare.gov — Viajes fuera de EE. UU.
• FDA — Audífonos de venta libre: lo que debe saber (en inglés)
• Washington Health Care Authority — Servicios dentales de Apple Health (en inglés)
• WA Cares Fund — Beneficios disponibles (en inglés)
• Escuela de Odontología de la Universidad de Washington (en inglés)

Preguntas frecuentes

¿Cubre Medicare la atención dental en Washington?

Medicare Original no cubre la atención dental de rutina, como limpiezas, empastes, extracciones o dentaduras postizas. Cubre cierta atención dental vinculada a otro tratamiento cubierto, como un examen antes de un reemplazo de válvula cardíaca. Algunos planes Medicare Advantage incluyen cobertura dental, Apple Health cubre la atención dental de adultos que califican, y hay seguros dentales aparte.

¿Paga Medicare los audífonos?

No. Medicare Original no cubre los audífonos ni los exámenes para adaptarlos, aunque la Parte B cubre exámenes de diagnóstico de audición y equilibrio en algunos casos. Algunos planes Medicare Advantage incluyen cobertura de audición, los veteranos pueden obtener audífonos por medio del VA, y los audífonos de venta libre se venden sin receta a adultos con pérdida auditiva percibida de leve a moderada.

¿Y el cuidado a largo plazo en un hogar de ancianos?

Medicare no cubre el cuidado de custodia a largo plazo, la ayuda para bañarse, vestirse y comer que forma la mayor parte del cuidado a largo plazo. Cubre hasta 100 días de atención en un centro de enfermería especializada por período de beneficios después de una hospitalización que califique, con coseguro diario después del día 20. En Washington, las opciones incluyen el cuidado a largo plazo de Apple Health, el WA Cares Fund (beneficios disponibles desde el 1 de julio de 2026) y el seguro privado de cuidado a largo plazo.

¿Cubre Medicare la atención fuera de Estados Unidos?

Por lo general, no. Medicare Original cubre la atención en el extranjero solo en casos poco comunes, como cuando un hospital canadiense está más cerca que el hospital de EE. UU. más cercano que puede tratar su emergencia, lo que puede importar cerca de la frontera de Washington. Los Planes Medigap C, D, F, G, M y N pagan el 80% de la atención de emergencia en el extranjero después de un deducible, hasta un límite de por vida.

¿Cubre Medicare los anteojos?

Medicare Original no cubre los exámenes de la vista de rutina para anteojos ni la mayoría de los anteojos y lentes de contacto. Sí cubre un par de anteojos con armazón estándar, o un juego de lentes de contacto, después de cada cirugía de cataratas en la que se implanta un lente intraocular. Algunos planes Medicare Advantage incluyen cobertura de la vista, y hay seguros de la vista aparte.

Medicare en su condado de Washington

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